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< Haftungsrecht in der Insolvenz eines Vertragszahnarztes
03.10.2019 11:11 Alter: 1 year
Kategorie: Praxisfinanzen, Medizinrecht, GKV-Szene

Erstattungsanspruch für kieferorthopädische Behandlung

Klage geht bei KIG 2 ins Leere


 

Das Sozialgericht Stuttgart hat klargestellt, dass Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf kieferorthopädische Behandlung nur bei bestimmten Kiefer- oder Zahnfehlstellungen haben (SG Stuttgart 05.08.2019, Az.: S 23 KR 6776/18). Ein Anspruch besteht danach nur bei Vorliegen medizinisch begründeter Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung gegeben ist, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.

 

Im entschiedenen Fall hatte der 1993 geborene Kläger in der Zeit von 2004 bis 2013 eine kieferorthopädische Behandlung zu Kosten in Höhe von insgesamt 7.523,62 Euro durchführen lassen und Rechnungen teils selbst teils durch seine Eltern beglichen. Die Krankenkasse lehnt die später begehrte Erstattung ab. Der Kläger erfüllte nach Auffassung des Sozialgerichts nicht die befundbezogene objektiv überprüfbare Indikationsgruppe (KIG) für einen Anspruch. Nach den „Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung" (KFO-Richtlinie) muss ein Behandlungsbedarf nach dieser vorliegen und bei Beginn festgestellt werden.

 

Für eine Kostenübernahme ist eine Einstufung mindestens in den Behandlungsbedarfsgrad drei erforderlich. Der Kläger hatte zu Beginn der Behandlung jedoch lediglich eine Zahnstellungsanomalie der KIG zwei.

 

Anmerkung:

Der behandelnde Kieferorthopäde wurde im Verfahren als sachverständiger Zeuge gehört. Riskant könnte es hier für diesen werden, wenn er als Behandler seine wirtschaftliche Aufklärungspflicht verletzt haben könnte, wenn dem Patienten nicht gegenwärtig war, dass er keine spätere Kostenübernahme von seiner Krankenkasse erwarten konnte.

 

Quelle: heller::kanter Rechtsanwälte (Gustav-Heinemann-Ufer 56, 50968 Köln), Rechtsinformationen für Zahnärzte, III.2019; mail@heller-kanter.de; www.heller-kanter.de