Häufigste Beschwerden von Privatversicherten

Beitragshöhe, „medizinische Notwendigkeit“ und Gebührenstreitigkeiten

Privatversicherte haben sich 2018 deutlich häufiger über ihren Anbieter beim PKV-Ombudsmann beschwert als im Jahr zuvor. Dies geht aus dem jetzt vorgelegten Tätigkeitsbericht 2018 hervor, über den VersicherungsJournal.de heute berichtet. Der Großteil der zulässigen Eingaben entfällt weiter auf die Vollversicherung. Hier stellen Fragen zur Beitragsanpassung die mit Abstand häufigsten Beschwerdeanlässe dar.

Im vergangenen Jahr sind beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) 7.348 Beschwerden eingegangen. Dies ist dem jetzt vorgelegten Tätigkeitsbericht 2018 (PDF, 2,0 MB) des PKV-Ombudsmanns zu entnehmen.

Gemessen an den über 40 Millionen Verträgen in der PKV entspricht dies einer Beschwerdequote von weit unter 0,02 Prozent, heißt es in dem Bericht. Auf die vielfache Zahl der Abrechnungs- und Erstattungsvorgänge berechnet sei die Quote noch wesentlich geringer.

Deutlich mehr Eingaben

Die Beschwerdezahl ist 2018 erneut deutlich angestiegen, und zwar um 640 Eingaben beziehungsweise fast zehn Prozent. Dies war bereits die dritte Zunahme in Folge, nachdem die Reklamationen zuvor vier Mal zurückgegangen waren. Der aktuelle Wert stellt zugleich den Höchstwert dar.

Die Schlichtungsstelle weist erläuternd darauf hin, dass allein in den letzten zehn Tagen des Jahres 1.177 Anträge eingegangen seien, die sich auf die Frage der Berechtigung von Beitragsanpassungen bezogen hätten. Kurz zuvor hatte der Bundesgerichtshof im sogenannten Treuhänderstreit zu Gunsten der PKV entschieden (VersicherungsJournal 20.12.2018).

Noch stärker zugenommen hat die Zahl der zulässigen Schlichtungsanträge. Diese erhöhten sich um etwa ein Achtel auf rund 6.450. Andersherum ist die Anzahl der abgelehnten Anträge auf unter 1.000 zurückgegangen. Daraus ergibt sich eine Ablehnungsquote von nur noch etwa zwölf Prozent. Im Jahr zuvor waren es noch rund 15 Prozent und 2015 sogar noch an die 30 Prozent.

Neue Rechtslage

Dies wird im Tätigkeitsbericht auf die gesetzlichen Vorgaben des Verbraucher-Streitbeilegungs-Gesetzes (VSBG) zurückgeführt. So musste sich der Antragsteller früher zumindest einmal beim Unternehmen selbst beschwert haben, um sich an den Ombudsmann wenden zu können. Nach der neuen Rechtslage ist es ausreichend, wenn der Versicherte seinen Anspruch gegenüber dem Unternehmen lediglich einmal geltend gemacht hat.

Zudem ist es neuerdings erlaubt, dass parallel zur Beschwerde beim PKV-Ombudsmann auch bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungs-Aufsicht eine Eingabe gemacht wird. „Zuvor war die gleichzeitige Befassung durch die Versicherungsaufsicht ebenfalls ein Ablehnungsgrund“, heißt es in dem Bericht.

Über 80 Prozent der zulässigen Eingaben betreffen Vollversicherung

Mit weit mehr als vier von fünf zulässigen Beschwerden entfiel im Berichtszeitraum erneut der Löwenanteil auf die Krankenvollversicherung (plus drei Prozentpunkte). Im Gegenzug hat sich der Anteil der auf die Zusatzversicherung entfallenden, zulässigen Eingaben um über vier Prozentpunkte auf 7,1 Prozent vermindert.

In etwa jede 24. zulässige Beschwerde bezog sich auf den Bereich Krankentagegeld. Rund jede 38. zulässige Eingabe war der Pflegepflicht-Versicherung zuzuordnen. Während im Bereich Krankentagegeld eine kontinuierliche Abnahme zu beobachten ist, hat der Anteil der Pflegepflicht-Versicherung seit 2014 um circa die Hälfte zugenommen.

„Beitragsanpassungen“ häufigster Beschwerdegrund

Häufigste Beschwerdegründe in der Vollversicherung waren, anders in den Vorjahren, nicht mehr Fragen im Zusammenhang mit der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme. Denn 2018 gab es eine „außergewöhnlich“ hohe Zahl von Beschwerden gegen Beitragsanpassungen. Deutlich mehr als jede vierte der 6.446 zulässigen Beschwerden fiel in diese Kategorie.

Fast jede sechste zulässige Beschwerde war dem Bereich „medizinische Notwendigkeit“ zuzuordnen, was Position zwei bedeutet. Hierunter werden alle Eingaben subsummiert, in denen es um die Erstattungsfähigkeit von Heilbehandlungen und Krankenhausaufenthalten geht. An dritter bis fünfter Stelle folgen Gebührenstreitigkeiten, Vertragsauslegungen sowie der Bereich Arznei-, Hilfs- und Heilmittel. Diese Segmente machten zwischen ein Achtel und ein Zehntel der Beschwerden aus.

Rund jede vierte Schlichtung erfolgreich

Wie aus dem Tätigkeitsbericht weiter hervorgeht, hat die Ombudsstelle im vergangenen Jahr 4.099 (2017: 4.125) Schlichtungsanträge abgeschlossen. Eine Einigung zwischen den Parteien konnte der PKV-Ombudsmann in etwa jedem vierten Fall (26,5 Prozent) erzielen.

Der hohe Anteil der „erfolglosen“ Schlichtungsanträge wird im aktuellen Tätigkeitsbericht wie folgt erklärt: „Aufgrund des sehr niedrigschwelligen Angebots (kostenfrei, Schlichtungsantrag einfach zu stellen) werden zahlreiche Begehren an den Ombudsmann herangetragen, bei denen der Schwerpunkt der Tätigkeit des Ombudsmanns im Ergebnis darin besteht, den Versicherungsnehmern ihren Versicherungsvertrag zu erläutern und Fehlvorstellungen aufzuklären.“

Auch hier werde selbstverständlich eine Schlichtung versucht, aber aufgrund der Anliegen sei eine solche in diesen Fällen regelmäßig nicht zu erzielen. Dem Ombudsmann bleibe in diesen Fällen nur, dem Versicherten die Entscheidung der einzelnen Unternehmen verständlich darzulegen und die Hintergründe zu erläutern. „Dieser Dienst wird von den Versicherten durchaus positiv aufgenommen, die für nachvollziehbare Erläuterungen dankbar sind.“

Autor: Björn Wichert für VersicherungsJournal.de am 4. Februar 2019