Ambulant vor stationär auch in der PKV?

Richter argumentieren mit SGB V

Der für die gesetzlichen Krankenversicherungen im Sozialgesetzbuch V (SGB V) geregelte Vorrang der ambulanten vor der stationären Behandlung gilt auch bei privaten Krankenversicherungen. Einer gesetzlichen Normierung bedürfe es dafür nicht, entschied das Landgericht Mannheim (Az. 9 O 383/19).

Nach einem dreiwöchigen Klinikaufenthalt eines Privatpatienten kam es zwischen ihm und seiner privaten Krankenversicherung zu einem Streit über die Kostenübernahme. Durch den Aufenthalt in der Klinik entstanden Kosten in Höhe von über 8.000 Euro. Der Krankenversicherer lehnte eine Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass eine ambulante Behandlung der Erkrankung ausreichend gewesen wäre. Er verwies auf den in der gesetzlichen Krankenversicherung in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V geltenden Grundsatz, dass die ambulante Behandlung Vorrang vor der stationären Behandlung habe. Dieser sei auch bei privat Versicherten anzuwenden. Der Versicherungsnehmer erhob daraufhin Klage.

Das Gericht gab der Krankenversicherung Recht. Dem Kläger stehe kein Anspruch auf Kostenübernahme zu. Eine medizinische Notwendigkeit der stationär durchgeführten Behandlung habe nicht festgestellt werden können. Eine stationäre Krankenhausbehandlung sei nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Erfolg mit einer ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden könne. Dies sei hier nicht der Fall gewesen. Auch für den Bereich der privaten Krankenversicherung gelte der in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V normierte Grundsatz des Vorrangs einer ambulanten vor einer stationären Behandlung, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung bedürfe. Die Differenzierung und Nachrangigkeit der stationären Behandlung sei für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne weiteres erkennbar. Quelle: Redaktion Steuern & Recht der DATEV eG am 28. Oktober 2020