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27.10.2020 09:18 Alter: 33 days
Kategorie: GKV-Szene, Medizinrecht

GKV: Kostenerstattung trotz Fehldiagnose

LSG Hessen


 

 

Quelle: Pressemitteilung des LSG Hessen (Darmstadt) vom 26.10.2020 zum Urteil L 8 KR 687/18:

 

Hat eine Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch einem Versicherten Kosten für die selbstbeschaffte notwendige Leistung entstanden, sind diese von der Krankenkasse zu erstatten. Dies gelte auch, wenn die behandelnden Ärzte zunächst fehlerhaft eine Krankheit diagnostizierten, die eine Leistungsablehnung seitens der Krankenkasse gerechtfertigt hätte. Dies entschied in einem am 26.10.2020 veröffentlichten Urteil der 8. Senat des Hessischen Landessozialgerichts.

 

Versicherter klagt auf Kostenerstattung

 

Ein 66-jähriger Versicherter leidet an einer multimodalen Sensibilitätsstörung der unteren Extremitäten. Zunächst wurde eine Ganglionitis diagnostiziert, die mittels Immunglobulinen im Rahmen eines „Off-label-use“ (Einsatz von Medikamenten außerhalb des arzneimittelrechtlich zugelassenen Anwendungsbereichs) behandelt werden sollte. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme hierfür ab, weil die Voraussetzungen für einen Off-label-use nicht vorlägen. Der Versicherte ließ sich daraufhin auf eigene Kosten entsprechend behandeln und klagte auf Kostenerstattung. Medizinische Gutachten ergaben, dass keine Ganglionitis, sondern eine autoimmun bedingte Entzündung der Spinalhinterwurzel vorliege. Zur Behandlung dieser Erkrankung seien die verabreichten Immunglobulinen zugelassen. Die Krankenkasse berief sich jedoch darauf, dass zum Zeitpunkt ihrer Entscheidung noch eine andere Diagnose erstellt worden sei. Daher habe sie die beantragte Kostenübernahme nicht zu Unrecht abgelehnt.

 

Krankenkasse kann sich nicht mit Erfolg auf Diagnosefehler berufen

 

Die Darmstädter Richter gaben dem Versicherten Recht. Für die Behandlung der objektiv vorliegenden Erkrankung sei von Anbeginn der Einsatz von Immunglobulinen zugelassen und medizinisch indiziert gewesen. Damit sei die Leistung zu Unrecht abgelehnt worden. Die Krankenkasse könne sich insoweit nicht erfolgreich auf Diagnosefehler von Ärzten berufen. Denn dies würde den Verantwortungszusammenhang im System der Gesetzlichen Krankenversicherung „auf den Kopf stellen“.

 

Die Revision wurde nicht zugelassen.

 

Hinweise zur Rechtslage

 

§ 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

 

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen (…)

 

§ 13 SGB V

 

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. (…)

 

§ 27 SGB V

 

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. (…)

 

Quelle: LSG Hessen am 26. Oktober 2020