Freie Arztwahl des GKV-Versicherten während Gewährleistung eingeschränkt

Recht auf Nachbesserung muss berücksichtigt werden

Am 10.05.2017 hat der 6. Senat des Bundessozialgerichts entschieden, dass einem Vertragszahnarzt durch die Ersatzkasse nicht die Kosten in Rechnung gestellt werden können, die dadurch entstehen, dass ein anderer Zahnarzt für ihn nacherfüllt (Az.: B 6 KA 15/16 R).

Die klagende Ersatzkasse machte gegen die beklagte Vertragszahnärztin einen Schadensersatzanspruch wegen mangelhafter Versorgung einer Versicherten mit Zahnersatz geltend.

Die Vertragszahnärztin hatte bei einer Versicherten der Ersatzkasse im Jahr 2008 eine Teilkrone eingegliedert, es erfolgte auch eine anschließende Kontrolluntersuchung. Im Jahr 2010 brach ein Stück der Teilkrone ab, woraufhin die Versicherte sich hinsichtlich der Nachbesserung an einen anderen Zahnarzt wendete. Dabei gab sie an, zu der zuvor behandelnden Zahnärztin bestehe kein Vertrauensverhältnis mehr, sodass eine Nachbesserung durch sie nicht zumutbar sei.

Im Rahmen eines durch die Ersatzkasse in Auftrag gegebenen Sachverständigengutachtens wurde ermittelt, dass Grund für den Bruch eine nur sehr dünne Schichtstärke an der Bruchstelle war. Die Krone war mangelhaft gearbeitet und deswegen nicht reparabel, sodass eine Neuanfertigung notwendig war.

Die Ersatzkasse stellt der Vertragszahnärztin daraufhin den Kassenanteil für die Behandlung durch den anderen Arzt, wie auch die Gutachterkosten in Rechnung.

Dagegen wendete die Vertragszahnärztin allerdings ein, dass sie jederzeit zur Nachbesserung bereit gewesen sei und lehnte die Zahlung des geforderten Betrags ab. Daraufhin legte die Ersatzkasse Klage auf Zahlung der Kosten ein. Klage und Berufung blieben allerdings ohne Erfolg.

Auch die Revision zum BSG ist zwar zulässig aber unbegründet. Nach Einschätzung der Richter haben sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht den Schadensersatzanspruch zu Recht abgelehnt. Zwar würden die Voraussetzungen eines Schadensersatzanspruchs vorliegen und die Haftung des Zahnarztes folge aus den gesamtvertraglichen Bestimmungen. Allerdings stehe dem entgegen, dass der Vertragszahnärztin keine Möglichkeit gegeben wurde, den Zahnersatz im Rahmen der Gewährleistung neu anzufertigen und einzugliedern. Dies sei der Versicherten jedoch im konkreten Fall zumutbar gewesen. Der Senat stellt klar, dass das Recht des Versicherten zur freien Arztwahl (§ 76 Abs. 1 S. 1 SGB V) in der Zeit bis zum Abschluss einer bereits begonnen Behandlung und darüber hinaus für den Zeitraum der Gewährleistung eingeschränkt sei.

Hätte die Versicherte die Beklagte auf Gewährleistung in Anspruch genommen, wären für die Behandlung gemäß § 136 Abs. 4 S. 3 und S. 4 SGB V keine Kosten in Rechnung gestellt worden und somit keine zusätzlichen Kosten für die Ersatzkasse entstanden.

Hinsichtlich der Zumutbarkeit hebt der Senat hervor, dass der ärztliche Behandlungsvertrag durch ein besonderes Vertrauensverhältnis geprägt sei. Von Unzumutbarkeit sei insbesondere in Fällen schwerwiegender Behandlungsfehler auszugehen. Allerdings müsse die Unzumutbarkeit nicht zwangsläufig mit dem Verhalten des Zahnarztes in Zusammenhang stehen. Unzumutbarkeit sei etwa auch in jenen Fällen anzunehmen, in denen ein Patient beispielsweise den Wohnort wechselt.

Quelle: Newsletter der Kanzlei Prof. Dr. Halbe RECHTSANWÄLTE am 20. Februar 2018